Auxílio-doença negado: como recorrer da decisão do INSS

Quando o INSS nega o auxílio por incapacidade temporária, o antigo auxílio-doença, cabe recurso administrativo no prazo de 30 dias contado da ciência da decisão, conforme o art. 305, parágrafo 1º, inciso II, do Decreto 3.048/1999. Esse recurso vai ao Conselho de Recursos da Previdência Social e é julgado primeiro por uma Junta de Recursos. Antes de escrever qualquer coisa, porém, é preciso saber por que a negativa veio, porque a resposta certa muda conforme o motivo.

A situação de quem recebe esse indeferimento costuma ser a mais apertada de todas: a pessoa está doente, não consegue trabalhar, já parou de receber e ainda precisa entender um documento cheio de sigla. Este texto separa o que a lei exige, o que a perícia avalia, qual é o caminho do recurso e o que acontece quando ele também é negado.

O que o benefício exige

O art. 59 da Lei 8.213/1991 estabelece que o benefício é devido ao segurado que, cumprido quando for o caso o período de carência, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos. Três elementos saem daí e vale destacar cada um.

Qualidade de segurado. Estar protegido pela Previdência Social na data em que a incapacidade começou, seja contribuindo, seja dentro do período de graça do art. 15.
Carência. O art. 25, inciso I, exige 12 contribuições mensais. O art. 26, inciso II, dispensa a carência em caso de acidente de qualquer natureza ou causa, de doença profissional ou do trabalho, e nas doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social.
Incapacidade para a atividade habitual. Não é incapacidade para qualquer trabalho. É a impossibilidade de exercer a sua atividade, por mais de 15 dias consecutivos.

Esse terceiro ponto é o que mais gera mal-entendido. A perícia não avalia se a pessoa tem uma doença. Ela avalia se aquela doença impede aquele trabalho naquele momento. Um mesmo diagnóstico pode ser incapacitante para quem carrega peso e não ser para quem trabalha sentado, e nada disso é contraditório.

Por que o INSS costuma negar

Perícia conclui que não há incapacidade. É o motivo mais comum e o mais ligado à documentação apresentada no dia.
Doença preexistente à filiação. O parágrafo 1º do art. 59 afasta o benefício para quem se filiou ao regime já portador da doença ou lesão invocada, exceto quando a incapacidade sobrevier por progressão ou agravamento do quadro. Progressão comprovada é uma linha de defesa concreta.
Falta de carência. Quando não há as 12 contribuições e o caso não se enquadra nas dispensas do art. 26, inciso II.
Perda da qualidade de segurado. Quando a incapacidade começou depois de vencidos os prazos do art. 15.
Ausência à perícia. Faltar sem justificativa encerra a análise.

Um exemplo prático, sem identificação

Um trabalhador com hérnia de disco leva à perícia apenas um atestado de 15 dias e o exame de imagem. A perícia registra a lesão, mas não encontra elemento que ligue a lesão à impossibilidade de trabalhar, e o pedido é negado. No recurso, entram o histórico completo de afastamentos, as receitas de uso contínuo, o relatório do ortopedista descrevendo limitação funcional e a descrição da atividade real, que envolve carregar peso todos os dias. O quadro clínico é o mesmo. O que mudou foi a demonstração do efeito dele sobre aquele trabalho.

O caminho do recurso, passo a passo

Obtenha a comunicação de decisão e o resumo da perícia. São eles que dizem o motivo real do indeferimento.
Anote a data da ciência. O prazo de 30 dias corre dela, e não da data em que a decisão foi proferida.
Reúna a prova que faltou. Relatório médico descritivo, exames, receitas, encaminhamentos, histórico de internação e a descrição da sua função.
Protocole o recurso no prazo. Ele é dirigido ao Conselho de Recursos da Previdência Social, competente pelo art. 305 do Decreto 3.048/1999 para processar e julgar os recursos das decisões do INSS.
Acompanhe o julgamento na Junta de Recursos. Havendo nova decisão desfavorável, ainda cabe recurso às Câmaras de Julgamento.

O art. 308 do mesmo decreto registra que os recursos interpostos tempestivamente contra decisões proferidas pelas Juntas de Recursos e pelas Câmaras de Julgamento têm efeito suspensivo e devolutivo.

O recurso que repete os mesmos documentos da perícia costuma receber a mesma resposta. O que muda o julgamento é prova nova, e prova nova quase sempre significa um relatório médico que descreve limitação, e não só diagnóstico.

Recorrer, pedir de novo ou ir à Justiça

São três caminhos distintos e a escolha entre eles não é indiferente.

Recurso administrativo: discute a decisão que foi tomada, dentro do prazo de 30 dias, com a possibilidade de juntar prova nova.
Novo requerimento: é um pedido novo, com nova data de entrada, indicado quando o quadro clínico mudou ou quando surgiu documentação que antes não existia.
Ação judicial: leva a discussão à Justiça Federal. Aqui vale a advertência do art. 307 do Decreto 3.048/1999: a propositura de ação com pedido idêntico ao do processo administrativo importa renúncia ao direito de contestar e recorrer na esfera administrativa, com a consequente desistência do recurso interposto.

Quando a incapacidade se mostra insuscetível de recuperação para a atividade habitual e para a reabilitação em outra, a discussão deixa de ser sobre benefício temporário e passa a ser sobre aposentadoria por incapacidade permanente. É uma mudança de pedido, e não uma continuação automática do anterior.

O que separar antes de recorrer

comunicação de decisão do INSS e resumo do exame pericial;
relatório médico atual, descritivo, com evolução, tratamento e limitações;
exames de imagem e laboratoriais em ordem cronológica;
receitas de uso contínuo e comprovantes de tratamento;
documentos que descrevam a sua atividade real de trabalho;
extrato do CNIS, para conferir contribuições e a qualidade de segurado.

Os requisitos do benefício e as situações mais frequentes estão reunidos na página sobre auxílio-doença. Se a sua dúvida é sobre o procedimento do recurso em qualquer benefício, e não apenas neste, veja a página sobre benefício negado pelo INSS.

Perguntas frequentes sobre auxílio-doença negado

O que fazer quando o pedido de auxílio-doença é negado?

Ler a comunicação de decisão para identificar o motivo, reunir a prova que faltou e apresentar recurso no prazo de 30 dias contado da ciência. Se o motivo foi ausência de incapacidade, o ponto central do recurso é demonstrar o efeito da doença sobre a sua atividade habitual.

Quem deve entrar com recurso contra a negativa do INSS?

O próprio segurado pode recorrer, e também pode fazê-lo por meio de advogado. O que define o resultado não é quem assina, é a qualidade da prova apresentada e o respeito ao prazo do art. 305, parágrafo 1º, inciso II, do Decreto 3.048/1999.

Quanto tempo depois da negativa posso fazer novo pedido?

Um novo requerimento pode ser apresentado quando houver fato ou documento novo, como agravamento do quadro ou exame que antes não existia. Ele não substitui o recurso: são caminhos diferentes, e o novo pedido tem data de entrada própria, o que afeta o período a ser considerado.

Como recorrer do indeferimento de auxílio-doença?

Pelos canais de atendimento do INSS, dirigindo o recurso ao Conselho de Recursos da Previdência Social dentro dos 30 dias, com a juntada dos documentos médicos que sustentam a incapacidade. O julgamento começa na Junta de Recursos e pode seguir às Câmaras de Julgamento.

Posso recorrer e entrar na Justiça ao mesmo tempo?

Sobre o mesmo pedido, não. O art. 307 do Decreto 3.048/1999 estabelece que a propositura de ação judicial com pedido idêntico importa renúncia ao direito de contestar e recorrer na esfera administrativa, com a consequente desistência do recurso.

Se você recebeu a negativa e não sabe se o caso é de recurso, de novo pedido ou de ação judicial, me chame no WhatsApp. Eu leio a comunicação de decisão com você e explico o que cada caminho significa, sem compromisso e a distância. Dra. Denise Ribeiro, OAB/CE 55.263.